Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Как компенсировать затраты на лечение и лекарства по ОМС?». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
В обоих случаях для получения денежных средств требуется подача заявления вместе с необходимыми документами. Различия будут заключаться только в том, куда обращаться, и в индивидуальном порядке приема этих заявлений.
Можно ли вернуть деньги за невостребованное лечение по ОМС?
23.01.2019, Сашка Букашка
Болеют, к сожалению, все люди. Но некоторые переносят легкие простуды практически на ногах и к врачам обращаться не привыкли. Но ведь за таких граждан их работодатели все равно перечисляют взносы в ОМС.
А деньги, которые получает страховая, не расходуются. Значит, можно получить их обратно? В Интернете появилось много предложений о возврате неиспользованных денег по ОМС.
Но за ними скрываются мошенники! Как уберечь себя и своих близких, подскажет эта статья.
Все работодатели в России обязаны платить за своих работников страховые взносы на пенсионное, социальное и медицинское страхование. Их размер зависит от заработной платы, но никак не отражается на суммах, которую сотрудники получают на руки.
Однако в Интернете в последнее время появилось множество сообщений о том, что, оказывается, возможен возврат неиспользованных средств обязательного медицинского страхования (ОМС) именно гражданам.
Некий Единый центр компенсаций по страховке сообщает, что если человек не ходил к врачам, не сдавал анализы и не проходил обследования, он имеет право получить компенсацию, ведь деньги, которые за него заплатил работодатель, остались невостребованы.
На самом деле за такими сообщениями скрываются самые настоящие мошенники, которые не только не выплатят компенсацию, но и заберут деньги с незадачливых желающих «халявы». Информация направлена на людей, которые не имеют представления о том, что такое ОМС и как оно работает в России. Как вернуть деньги за неиспользованные медицинские услуги и можно ли вообще это сделать?
Как раз об этом мы и расскажем.
В перечень услуг по полису ОМС относятся следующие мероприятия
- Плановые обследования организма;
- Внеплановые обслуживания, экстренный прием;
- Диагностика заболеваний, в том числе и МРТ;
- Лечение пациента;
- Профилактика заболеваний;
- Оздоровительные процедуры.
Многий медицинский персонал пользуется незнанием людей и предлагает платить деньги за те услуги, которые пациент должен получать по полису ОМС. Предлагают закончить платный договор, ссылаясь на более качественные материалы, на окончание квот по страховому документу, на быстрый прием, на более эффективное обслуживание и многое другое.
Статистика показывает, что 70 процентов людей по незнанию попадают в такую ситуацию и получают медицинский продукт за платный договор, но они не всегда знают возможно ли сделать возврат и как можно вернуть оплаченную сумму обратно.
Клиники, в том числе по МРТ, которые принимают по страховому документу, внесены в специальный единый реестр. Они должны соответствовать следующим требованиям и характеристикам:
- Лицензия и аккредитация;
- Материально техническая база для оказания определенных процедур;
- Правильный документооборот;
- Соблюдение санитарных правил и норм;
- Возможность лечения в экстренных ситуациях;
- Возможность госпитализации пациентов.
При попадании в неприятную ситуацию, когда медицинский персонал просит оплатить деньги за определенную процедуру и предлагает заключить платный договор, есть возможность предотвратить ненужную трату или вернуть уплаченные средства.
Как вернуть деньги, оплаченные за медицинские услуги, которые должны были быть оказаны бесплатно?
Основания для возврата средств есть в случае, если мероприятия по лечению пациента финансировались из средств ОМС, а пациент при этом понес дополнительные расходы.
- Обращение пациента. Для возврата средств необходимо составить письменную жалобу в страховую медицинскую организацию или территориальное отделение ФОМС. Жалоба составляется в произвольной форме, однако в ней необходимо четко указать желание вернуть сумму понесенных расходов за медицинскую помощь, которая не была предоставлена бесплатно. К жалобе нужно приложить копии документов, подтверждающих оплату медицинских услуг, покупку лекарственных препаратов и медицинских изделий (поэтому не забывайте все сохранять).
- Экспертиза представленных документов. На основании жалобы страховой медицинской организацией проводится экспертиза, в ходе которого устанавливается соответствие полученной медицинской помощи стандартам ее оказания, а также объем финансирования лечения пациента за счет средств ОМС.
- Ответ пациенту. В ответе на жалобу страховая медицинская организация излагает результаты проведенной экспертизы.
- Требование о возврате денег. После получения ответа необходимо обратиться в медицинской организацию с требованием о возврате средств, приложить документы, подтверждающие оплату и ответ страховой медицинской организации.
- Обжалование отказа. Если медицинская организация игнорирует жалобу или не видит оснований для возврата средств, необходимо обращаться в надзорные органы или суд.
История одного пациента
33-летний житель Саратовской области Александр Куликов всегда был активным, спортивным и энергичным. Отработав более 6 лет командиром отделения боевого расчёта в пожарной части, прекрасно понимал – без хорошей физической формы пройти огонь и воду не удастся. Да и бойцов службы МЧС гоняют так, что мало не покажется – то на учениях нужно забраться, словно человек-паук, на огромную башню, то тяжести поднять играючи, то экипироваться за считанные секунды. Однако Александра все эти трудности не пугали, нормативы всегда сдавал легко, да и на пожаре всегда шёл первым. Выносливость и хорошая физподготовка в обычной жизни были отнюдь не лишними – атлетическая фигура всем на зависть, здоровый румянец на щеках. Одним словом – мужчина в самом расцвете сил.
Однако в один вовсе не прекрасный день Александр почувствовал, что начинает задыхаться и кашлять. Как обычно бывает, подумал – простудился. Пройдёт. Но одышка всё больше мешала нормальной жизни. А мучительный кашель заканчивался кровавыми пятнами на носовом платке. От былой удали не осталось и следа. Даже подняться на третий этаж стало большой проблемой. Тут уж Александр убрал в сторонку микстуру от кашля и пошёл в поликлинику по месту жительства. Участковый терапевт посмотрела, послушала, дала направление на анализы, флюорографию. Поставила диагноз – хронический бронхит в стадии обострения.
И лечили пациента от обструктивной болезни лёгких долго и упорно! Один курс лечения сменял другой, а легче не становилось. И только спустя год Александра направили на обследование в Саратовский областной диагностический центр. Оттуда пациента сразу положили в клиническую больницу, потому как состояние было критическим. Но самое главное, что наконец-то выявили: проблема вовсе не с легкими. Диагноз прозвучал, как приговор: порок митрального клапана сердца. Нужна была срочная операция. Саратовские врачи помочь не смогли, случай был экстренный и тяжёлый.
Александру ничего не оставалось, как обратиться за помощью в Министерство здравоохранения Саратовской области, чтобы получить квоту на высокотехнологичную операцию в Москве. Но чиновники дали неутешительный ответ — ближайшая квота на операцию будет не раньше, чем через три месяца. По заключению врачей, так долго ждать было невозможно.
Благо, посоветовали обратиться в страховую компанию. И только после вмешательства страховщиков квота появилась быстро. Уже через неделю пациента направили в московскую Академию имени Сеченова на операцию по протезированию митрального клапана сердца.
Оперировал доктор медицинских наук, сердечно-сосудистый хирург высшей категории Леонид Попов. К счастью, врач от Бога сумел спасти своего пациента. Операция прошла успешно. Столичные доктора потом не единожды удивлялись – болезнь оказалась настолько запущенной, что Александр мог умереть в любой момент. А ведь целый год его лечили от бронхита! Вот оно — упущенное время и некомпетентная медицинская помощь, которая могла стоить человеку жизни.
Искать правду в суде и требовать компенсацию за предоставление некачественной медицинской помощи участкового терапевта, который поставил неверный диагноз, Александр не стал. А зря, уверена юристконсульт Елена Паникарская.
Регулируется эта сфера правоотношений рядом документов. Главный – ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан».
В нем зафиксированы положения, касающиеся сферы здравоохранения: принципы, требования к уровню качества обслуживания в мед. учреждениях, права пациентов и лечащих врачей, полномочия государственных органов.
На основании закона создаются нормативно-правовые акты федерального и государственного значения.
Следующий по своей значимости – ФЗ № 165 «Об основах обязательного соц. страхования», узконаправленный, поскольку в нем идет речь о регулировании взаимоотношений страховщика и застрахованного субъекта: права, обязанности и ключевые моменты условий мед страхования. К нему нужно обращаться, если со страховой компанией (далее СК) возник спорный момент.
Возврат денежных средств
Очень много в последнее время действует мошенников, которые предлагают услуги по возврату денежных средств за неиспользованные услуги. Нужно знать, в каком случае гражданин имеет право получить денежные средства по своему полису. Тогда мошенникам не удастся обмануть человека.
Самое главное, что должен знать каждый человек, что не существует никаких выплат, которые страховая компания должна вернуть по полису ОМС человеку просто так. Получить их можно только в строго установленных законодательством случаях.
Единственная ситуация, когда у человека может возникнуть такая ситуация, — если он потратит собственные средства за оказанное лечение. При этом должны быть соблюдены следующие условия:
- Эти услуги будут входить в перечень предоставляемых бесплатно по полису ОМС.
- Данные услуги будут оказаны государственным медицинским учреждением, а не коммерческим.
- Пациент оплатил услуги, хотя был застрахован и имел полис ОМС.
Бывают различные ситуации, когда человеку может неожиданно потребоваться медицинская помощь. При этом он может оказаться в совершенно другом городе или находиться достаточно долгое время без сознания. Тогда врачи обязаны будут оказать ему медицинскую помощь. Но впоследствии ему придется оплатить. Если в дальнейшем он сможет восстановить свой полис и доказать, что на период лечения он был застрахован, то страховая компания должна будет компенсировать ему потраченные денежные средства на лечение.
Какие выплаты по полюсу медицинского страхования
Гражданин обращается в Росгосстрах за компенсацией страховых выплат. Комментарий: Компенсацию могут получить только граждане РФ. Ошибка: Гражданин обращается за компенсацией по договору страхования, заключенному позднее 1 января 1992 года. Комментарий: Договора, заключенные позднее 1 января 1992 года не подлежат рассмотрению для выплаты компенсации. За получением страховой суммы можно обратиться в страховой отдел по месту подписания договора. Ответы на распространенные вопросы о том, кому положена компенсация страховых выплат Вопрос №1: Я страховался в СССР, в данный момент проживаю с одной из республик бывшего СССР и являюсь гражданином России. Могу ли я претендовать на компенсацию по страховому договору? Ответ: Да, если договор был заключен в России, и в РФ был уплачен последний страховой взнос.
Можно ли получить выплаты по полису ОМС
Теоретически получить деньги от страховой компании можно только в случае необходимости компенсировать стоимость проведенного лечения или исследований.
Речь идет о компенсации только тех анализов и процедур, которые должны проводиться по системе ОМС – быть бесплатными для застрахованного.
Такая компенсация возможна в случае, если пациент вынужден самостоятельно оплатить лечение или препараты, в случае если в бесплатном медицинском учреждении не было возможности получить помощь.
Причиной может стать, например, отсутствие специалиста или оборудования.
Не будет возможности требовать компенсацию, если:
- вы сделали анализы или оплатили лечение по устной просьбе или совету лечащего врача;
- если получили направление на обычном листке, даже с печатью поликлиники и врача.
После проведения исследования или проведения лечения необходимо сохранить направление, чеки и договор на оказание услуг.
Это нужно для подтверждения расходов и установления суммы компенсации.
После этого нужно написать заявление в страховую компанию по установленной форме и приложить к нему документы.
Других вариантов получения денег со страховой компании по полису ОМС нет, и хотя теоретическая возможность получения компенсации за потраченные средства существует, автору неизвестно ни одного случая ее практической реализации.
Что такое центр компенсации неиспользованных медуслуг
В настоящее время стало появляться все больше информации о так называемом “Центре компенсации неиспользованных медицинских услуг”. По их утверждениям, каждый гражданин, который год не пользовался медуслугами, имеет право получить 150 тыс. руб. компенсации. Это якобы именно те средства, которые за год платят на 1 человека в России в фонд ОМС. Естественно, никакой компенсации нет – это придумали очередные жулики, которые берут плату за несуществующие услуги.
Их схема работы следующая:
- житель России получает сообщение или звонок из вышеуказанного центра, что ему положена компенсация за неиспользованные медуслуги. Чтобы получить деньги, необходимо зайти на сайт компании и делать так, как указано в подсказках;
- доверчивый клиент вводит необходимые данные, включая номер банковской карты, чтобы туда поступили средства. После этого клиента просят заплатить за предоставленные услуги символическую сумму;
- конечно, никакой компенсации не будет выплачено, вместо этого личными данными и картой могут воспользоваться злоумышленники.
Многим и в голову не приходило, что Центр компенсации неиспользованных медицинских услуг – развод, и такой организации попросту нет.
Охотнее думалось, что государство что-то недоговаривает и недоплачивает. Хотя проверить официальную регистрацию юридических лиц через общедоступные сервисы сегодня не представляет трудности.
Подкрепляя свои заверения «Соглашением о социальных компенсациях» № 367 РК/2017 от 11 мая 2020 года, которое, естественно, никогда не заключалось (да и между кем бы могло?), мошенники убеждали проверить по номеру документа, есть ли у государства задолженность за здоровье гражданина, и какая выплата компенсаций положена. А вот узнать, что это за Соглашение такое, прочесть его текст и убедиться, что закон о компенсации на самом деле не существует, пришло в голову не всем.
Порядок возврата денег
Законом предусмотрено два способа возмещения убытков на лечение. И воспользоваться компенсацией можно как за собственное оздоровление, так и за затраты близкого родственника. К числу таких лиц относятся дети, родители, супруги, бабушки и дедушки, братья и сестры.
Предлагаем ознакомиться: Начисляются ли алименты на компенсацию при увольнении
Этот способ характеризуется тем, что запросить можно компенсацию полностью всей суммы, которая была потрачена на лечение. Порядок возмещения платных медицинских услуг по полису ОМС предусматривает следующие шаги:
- Предварительное заключение договора со страховой фирмой. Гражданин вправе самостоятельно выбрать компанию, с которой будет оформлять соглашение. В контракте прописывается перечень сервисов, за использование которых страховая компания будет компенсировать убытки, а также граничный размер отчислений для покрытия расходов.
- Возникновение страхового случая. Это означает, что у клиента возникло заболевание, которое можно покрыть посредством полиса, но состояние здоровья не позволяет ждать очереди. В таком случае гражданин самостоятельно оплачивает все лечение.
- Личное обращение в страховую организацию для покрытия убытков. Законодателем неограничен срок, на протяжении которого гражданин может обратиться в фирму за возвратом денежных средств, но лучше делать это сразу после выписки и сбора необходимых документов.
- Рассмотрение заявки. У работников инспекции есть только 30 календарных дней для ознакомления с ассортиментом поданных бумаг и для принятия решения о законности получения денег. О том, что страховщик рассмотрел обращение, клиент получает уведомление по телефону.
Необходимые бумаги
Чтобы обращение было принято секретарем страховщика к рассмотрению, предстоит дополнительно представить следующий пакет документов:
- собственноручное заявление;
- личный паспорт;
- полис обязательного медицинского страхования;
- копию медицинской карты, где содержится подтверждение диагноза;
- справка лечащего врача о необходимости срочного обращения в медицинский центр;
- заключение клиники о невозможности предоставления сервисов на безвозмездной основе;
- список медицинских учреждений, оказывающих конкретные услуги в регионе (с полным списком можно ознакомиться на страницах общедоступного реестра на сайте МОЗ);
- оригинал договора с больницей на оказание платных услуг;
- заключение нового врача;
- справка о проведенных мероприятиях и их результатах;
- денежная смета о стоимости технического оборудования и рабочей силы, которые были потрачены на конкретного пациента;
- номер банковского счета, на который следует осуществить перевод денежных средств.
Результаты рассмотрения
По результатам заявления может быть принято одно из двух решений. Если выплата компенсации удовлетворена, то на протяжении 30 суток на банковский счет лица придет обозначенная сумма денежных средств. Если в возврате финансов отказано, то действия пациента могут быть следующими:
- Повторная подача заявки. Если причиной отказа стала подача неполного пакета бумаг или нарушение порядка обращения, то после устранения всех недостатков можно оформить обращение повторно.
- Подача жалобы в правоохранительные органы. За неисполнение условий договора предусмотрена юридическая ответственность, к которой может привлекаться страховая фирма. Основанием для наказания служит подтверждение законности требования компенсации и необоснованный отказ в предоставлении таковой.
- Направление искового заявления в суд. Возврат денег может быть затребован в рамках гражданского делопроизводства. Решение спора находится в ведении районных судов, расположенных по месту регистрации страховой – юридического лица.
При подаче жалобы в любую из инстанций при себе следует иметь письменный отказ страховщика с указанием причин неисполнения условий ранее подписанного контракта.
Медицинская помощь оказывается гражданам в трех формах — плановая, неотложная и экстренная.
Экстренная форма предусматривает оказание медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента. При этом медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.
Неотложная форма предусматривает оказание медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента.
Плановая форма предусматривает оказание медицинской помощи при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.
В зависимости от этих форм Правительством Российской Федерации устанавливаются предельные сроки ожидания медицинской помощи.
Так, сроки ожидания оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме не должны превышать 2 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию.
В соответствии с законодательством Российской Федерации граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи.
При этом платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме медицинской помощи либо по Вашей просьбе в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств.
Медицинские организации, участвующие в реализации Программы и территориальных программ, имеют право оказывать Вам платные медицинские услуги:
-
на иных условиях, чем предусмотрено Программой, территориальными программами и (или) целевыми программами. Вам следует ознакомиться с важным для гражданина разделом Программы и территориальной программы — «Порядок и условия бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».
-
при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;
-
гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;
-
при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением:
Возврат денежных средств
Очень много в последнее время действует мошенников, которые предлагают услуги по возврату денежных средств за неиспользованные услуги. Нужно знать, в каком случае гражданин имеет право получить денежные средства по своему полису. Тогда мошенникам не удастся обмануть человека.
Самое главное, что должен знать каждый человек, что не существует никаких выплат, которые страховая компания должна вернуть по полису ОМС человеку просто так. Получить их можно только в строго установленных законодательством случаях.
Единственная ситуация, когда у человека может возникнуть такая ситуация, — если он потратит собственные средства за оказанное лечение. При этом должны быть соблюдены следующие условия:
- Эти услуги будут входить в перечень предоставляемых бесплатно по полису ОМС.
- Данные услуги будут оказаны государственным медицинским учреждением, а не коммерческим.
- Пациент оплатил услуги, хотя был застрахован и имел полис ОМС.
Бывают различные ситуации, когда человеку может неожиданно потребоваться медицинская помощь. При этом он может оказаться в совершенно другом городе или находиться достаточно долгое время без сознания. Тогда врачи обязаны будут оказать ему медицинскую помощь. Но впоследствии ему придется оплатить. Если в дальнейшем он сможет восстановить свой полис и доказать, что на период лечения он был застрахован, то страховая компания должна будет компенсировать ему потраченные денежные средства на лечение.
Перераспределение ролей в обязательном медицинском страховании
В соответствии с Федеральным законом от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» субъектами обязательного страхования являются, в том числе, страхователи, обязанные уплачивать страховые взносы, застрахованные лица, которые имеют право на страховое обеспечение, и страховщики, осуществляющие при наступлении страхового случая страховые выплаты или иные виды обеспечения.
Для целей регулирования ОМС выделяют две группы акторов:
| субъект | участник |
|
|
|
|
|
|
По общему правилу, полномочия страховщика были распределены между ФФОМС (в части базовой программы ОМС, действующей на всей территории Российской Федерации), ТФОМС (в части территориальной программы ОМС, действующей в конкретном субъекте) и страховыми медицинскими организациями, которые заключают договоры о финансовом обеспечении ОМС с ТФОМС.